La decisión de emplear o suspender tratamientos antitumorales en una situación de cáncer avanzado es difícil tanto para el médico como para el paciente. Hemos publicado un artículo de Kate Granger que sintetiza muy bien estas dificultades desde un punto de vista científico y humano. En una entrevista Xavier Bonfill, responsable del Servicio de Epidemilogía del Hospital de Sant Pau (Barcelona) nos explicó que lo que necesitamos urgentemente son estudios de comparación entre tratamientos dirigidos a la enfermedad y cuidados paliativos en etapas avanzadas de enfermedad. Hoy proponemos una revisión sistemática de la literatura publicada en el British Medical Journal en enero 2017 y que añade una pieza más de ciencia que pueda ayudar en tomar la decisión adecuada para cada paciente.
Objetivo
Evaluar la eficacia del empleo de tratamientos antitumorales y potencialmente curativos respecto a tratamiento en unidades de cuidados paliativos sobre la mejora de la supervivencia global en personas con cáncer en fase terminal.
Métodos
Se incluyeron en la revisión solo estudios aleatorizados y controlados de comparación entre tratamiento dirigido a la enfermedad (TDE) y cuidados paliativos (CP) en personas con expectativa de vida estimada inferior a los 6 meses. Se excluyeron estudios de nuevos fármacos y estudios de integración de cuidados paliativos en personas que ya estaban recibiendo TDE.
Resultados
De los 8252 artículos encontrados 285 fueron elegidos para revisión del texto integral. De estos 10 se utilizaron para la revisión sistemática porque cumplían con los criterios de inclusión. En estos 10 estudios había 15 comparaciones de tratamientos sobre un total de 1549 pacientes.
En este estudio no hubo diferencia en la supervivencia global entre los pacientes que recibieron TDE y los que recibieron CP en los últimos seis meses de vida y no hubo diferencia en la mortalidad relacionada con el tratamiento. Los pacientes atendidos por especialistas de CP presentaron menos nausea/vomito, menos fatiga, menos anemia y menos mialgias. En cuanto a la calidad de vida, un estudio documentó una mejora del estado de salud global con TDE y un progresivo deterioro con CP. Otro estudio documentó mejor estado calidad de vida en los pacientes tratados con TDE a los pacientes derivados CP al comienzo del estudio pero estos números se invirtieron al final del estudio, cuando los pacientes en CP presentaron mejor calidad de vida. Un tercer estudio describió un mejor “performance status” con TDE en comparación con CP y un cuarto estudio no encontró diferencias significativas en la calidad de vida de los dos grupos.
Conclusiones
En situaciones de terminalidad es importante para el médico y el paciente discutir sobre todas las posibles alternativas de tratamiento para que la decisión sea lo más posible compartida y para que el paciente pueda tomar sus decisiones en completa autonomía. De hecho todos los estudios realizados en los últimos años ponen de manifiesto un importante fallo en la comunicación al final de la vida. Se calcula que el 2014 alrededor de 55 millones de personas en todo el mundo se han encontrado en situación de terminalidad y la gran mayoría de estas personas no han tenido la posibilidad de optar por un tratamiento en un servicio de cuidados paliativos. Unas de las razones principales es la falta de información de calidad sobre los efectos del tratamiento activo contra la enfermedad respecto a los cuidados paliativos que sólo se ofrecen en la etapa final de la vida. Sabemos que incorporar la atención paliativa junto con el tratamiento dirigido a la enfermedad mejora la calidad de vida y en algunos casos también la supervivencia pero no hay muchos datos sobre la sola atención paliativa. Los resultados de esta revisión sistemática sugieren una peor calidad de vida en personas que sólo reciben TDE al final de la vida en comparación con los que se derivaron a CP, aunque no parezca haber ningún beneficio sobre la supervivencia global.
Las discusiones sobre deseos, valores, creencias y preferencias de los pacientes al final de la vida ahora pueden también valerse de estos resultados, que ayudan a reducir las zonas grises y a tomar decisiones basadas también en la evidencia científica de mayor calidad.
Esto demuestra una vez más que:
* Hay un continuum en el cuidado del paciente y los cuidados paliativos deberían incorporarse cuando se detecten necesidades de este tipo de atención especializada
* La derivación a cuidados paliativos al final de la vida no es un fracaso del tratamiento antitumoral sino representa el tratamiento más adecuado para el paciente en situación de terminalidad
