Tere Gea, nos explica como abordar la disfagia (la dificultad en tragar alimentos sólidos y líquidos) que se manifiesta en las etapas avanzadas de la demencia.
Se calcula que hasta el 84% de personas con demencia pueden desarrollar disfagia, y, muchas veces, este síntoma es infradiagnosticado. La importancia de una detección precoz de la disfagia reside en poder poner en marcha una serie de medidas de prevención de su complicación más importante: la aspiración de comida en los pulmones. Esta complicación potencialmente muy grave suele ser asintomática en muchas personas con demencia avanzada. Por otro lado, la disfagia es una señal de progresión de la demencia hacia la fase terminal y es uno de los indicadores empleados por muchos instrumentos de detección de la fragilidad/terminalidad y de las necesidades de atención paliativa. Es importante tener esto en cuenta cuando se planifique el manejo de este síntoma.
La demencia es un síndrome (amplia variedad de síntomas) que se caracteriza por la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, implica pues, un deterioro de la memoria, el intelecto, el comportamiento y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Se van a ver afectadas la esfera personal y social de la persona.
La demencia es una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores.[1]
No todas las personas que padecen algún tipo de demencia van a evolucionar de la misma manera, aunque sí se prevé una progresión y declinar continuo de las capacidades antes citadas, cambios importantes y aparición de complicaciones clínicas, siendo los problemas de alimentación, uno de las más frecuentes y que más dilemas éticos y dificultades en la toma de decisiones va a originar.
En las fases más avanzadas de demencia, con un GDS (Global Deterioration Scale) 6-7 pueden aparecer trastornos importantes de la alimentación, la causa más frecuente de disminución de la ingesta y desnutrición en estos estadios es, la Disfagia orofaríngea (dificultad para ingerir alimentos cuyo origen se produce entre la boca y el esfínter esofágico superior), principal causa de infecciones respiratorias y neumonías por aspiración.
- ALTERACIONES DE LA EFICACIA
dsnutrición
deshidratación
2. ALTERACIONES DE LA SEGURIDAD
atragantamiento
aspiración
neumonía
SIGNOS QUE NOS PUEDEN HACER SOSPECHAR
- Aumento del tiempo necesario para comer.
- Tos, atragantamiento. Sobre todo con algunos alimentos, más común con consistencias líquidas.
- Cambios en el tono de voz. Carraspeo.
- Observamos una pérdida de peso progresiva. Desnutrición.
- Picos febriles que pueden ser causadas por microaspiraciones. Infecciones de repetición.
Es muy importante la detección precoz de la disfagia para prevenir mayores complicaciones, ante sospechas de dificultad para la deglución se realizará una exploración clínica y acompañaremos de una prueba protocolarizada que es muy
común en el ámbito de la geriatría y demencias: el MECV-V o método de exploración clínica volumen- viscosidad.
Es un método, seguro y sencillo que nos va a orientar a cuál es el volumen y la consistencia que cada persona es capaz de deglutir con más seguridad: néctar, miel o puding. De esta manera podremos adaptar la dieta según sus necesidades.
MEDIDAS QUE VAN A FACILITAR EL ACTO DE COMER
Basándome en mi experiencia en el cuidado de personas con problemas de deglución, podemos adoptar una serie de medidas que favorezcan y mejoren la deglución, la mayoría fáciles de realizar y que van a proporcionar mayor bienestar:
- EL AMBIENTE ESTIMULA
- La comida debe desarrollarse en un ambiente tranquilo y sin prisas. Sin ruidos molestos que puedan interferir.
- Es importante evitar distracciones, como la televisión, que la persona se centre en el acto de comer.
- Debemos mantener una rutina en cuanto a horas, lugar, posición y tareas antes y después de comer.
- Los alimentos deben estar triturados de manera uniforme, según la textura que el paciente requiera, estas texturas habrá que ir modificándolas a la vez que evolucione la disfagia.
- Ejercer una pequeña presión sobre la lengua con la cuchara favorece la deglución. Utilizar cucharas
pequeñas, a menudo los volúmenes pequeños se tragan mejor. - No utilizar pajitas ni jeringas.
- Es importante tras la comida, limpiar la boca con gasas húmedas y retirar posibles restos.
- Hidratar, utilizando espesantes para conseguir la textura adecuada y segura.
- LA POSTURA ES FUNDAMENTAL
- Espalda recta y apoyada. Cabeza ligeramente flexionada hacia el pecho.
- El cuidador debe estar sentado y dar de comer al mismo nivel (altura de los ojos) que la persona dependiente, de esta forma evitaremos que la eche hacia atrás (hiperextensión)
- Si la comida se realiza en la cama, colocar el cabecero a 90º. Al terminar la comida, mantendremos a la persona en esa postura al menos 30 minutos. Facilitaremos así la digestión y evitaremos aspiraciones ante un vómito.
Y CUANDO LA DEMENCIA AVANZA
La progresión de la enfermedad nos va a llevar al empeoramiento de todos los síntomas, siendo el de los trastornos alimentarios uno de los que más angustia produce en los cuidadores.
Las situaciones en las que la ingesta es prácticamente nula produce, a menudo, grandes dilemas éticos y emocionales, tanto en los profesionales como en los familiares.
Es importante, llegado a este punto, una valoración geriátrica global de la persona, ser conscientes de su situación clínica y pronóstico previsible, evolución de la enfermedad y objetivos marcados.
De forma gradual, habremos iniciado ya, o iniciaremos, un proceso de planificación de decisiones anticipadas identificando los valores, las preferencias y deseos de la persona. Respetando así, las decisiones de la persona en un momento en el que ya no puede expresarlas.
Todo ello, pactado con la familia, con una comunicación continua y fluida, iremos tomando decisiones.
Y una de las decisiones más importantes y difíciles que vamos a tomar como profesionales va a ser la “retirada” o “no colocación” de una sonda nasogástrica que fuerce la ingesta en un paciente.
En la actualidad, la bibliografía nos demuestra que la colocación de este tipo de sondas en demencia avanzada no incrementa la supervivencia, no mejora el estado nutricional ni funcional de la persona y conlleva más riesgos que beneficios no mejorando, por lo tanto, su calidad de vida[1] . Desde la página web dianasalud proponemos las recomendaciones basadas en la evidencia sobre alimentación en personas con demencia en fase avanzada: se trata de la traducción de las recomendaciones de la Sociedad Australiana de Medicina Paliativa.
“Hay evidencia de calidad alta que sugiere que la alimentación artificial no alarga la vida de pacientes con demencia avanzada ni mejora su calidad. El deterioro funcional considerable y enfermedades médicas recidivantes o progresivas pueden indicar que un paciente que no coma probablemente no obtenga ningún beneficio importante o a largo plazo de la nutrición artificial. Al contrario de los que se piensa en general, las sondas de alimentación no garantizan la comodidad del paciente o que disminuya su sufrimiento; pueden causar una sobrecarga de líquidos, diarrea, dolor abdominal, complicaciones de carácter local, menos interacción humana y aumentar el riesgo de aspiración. La alimentación asistida por vía oral es un método basado en la evidencia para nutrir a pacientes con demencia avanzada y problemas de alimentación”
Será función de los profesionales aliviar la angustia que en los familiares se pueda crear al pensar, de forma errónea, que el paciente pueda estar padeciendo hambre o sed.
Proporcionaremos y aseguraremos la ingesta que el paciente sea capaz de tolerar, comprendiendo que la pérdida de ésta, forma parte de un proceso progresivo y posiblemente, con mal pronóstico.
Nuestra mirada y objetivos siempre irán encaminados al máximo bienestar y confort posible.
Bibliografía:
- Teno JM, Gozalo P, Mitchell SL, et al. Feeding tubes and the prevention or healing of pressure ulcers. Arch Intern Med 2012;172(9):697-701.
- Hanson LC, Ersek M, Gilliam R, Carey TS. Oral feeding options for people with dementia: a systematic review, J Am Geriatr Soc 2011;59(3):463-72.
- Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD007209.
- Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: A review of the evidence. JAMA 1999;282(14):1365-70.
- Instrumento NECPAL: http://www.cuidarypaliar.es/wp-content/uploads/2017/02/doc_necpal_ccoms-ico_instrumento.pdf
Tere Gea